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Form フォーム

※翌月以降1日視聴開始のみ選択可能です。

　1日以外での視聴開始ご希望のお客様はお電話にてお申込みください。

※弊社専用チューナ（STB）の契約が無いお客様は、こちらのフォームでお申込みはできません。

　お電話 (福岡エリア) 092-587-1800/(嘉麻エリア) 0948-53-1116にてお問合せください。

Step1. 入力する
Step2. 入力内容の確認
Step3. 送信完了
ご契約者名

お申込者名

　ご契約者様以外からのお申込はご契約者様宛に【契約変更確認書】を郵送いたします。

　署名捺印後弊社までご返送いただく書類になります。

　ご返送がない場合は、翌月自動解約となります。
メールアドレス

郵便番号

郵便番号をご入力いただくと住所が自動で入力されます。

〒

ご契約住所（番地等最後までご記入願います）

連絡先電話番号

視聴希望チャンネル

カッコ内の料金は月額税込金額です
ご視聴希望TVの設置場所

（例）1Fリビング
ご視聴希望TVのAまたはC-CAS番号

料金に関しての同意

※ご解約の際は、下記項目【視聴終了月】を選択いただくか、解約月の25日迄にお電話にてお申し出ください。

※26日以降になった際は、翌月までのご視聴となりお支払いが発生する場合がございます。
視聴開始日

翌月以降1日視聴開始のみフォームにて受付いたします。

2日～ご視聴を希望される場合はお電話 (福岡エリア) 092-587-1800/(嘉麻エリア) 0948-53-1116にてお申込み願います。
視聴終了月

視聴終了の月が決まっている場合は、自動で解約手続きをいたしますので選択をしてください。

決まっていない場合は、未定（継続してご視聴）を選択してください。

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